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不孕癥-在沒(méi)有男性原因的情況下，與同一男性伴侶進(jìn)行12個(gè)月的無(wú)保護(hù)措施同房（每周至少兩次）后未能懷孕。

女性被認(rèn)為是導(dǎo)致50%不孕癥的主要因素（30%）和綜合因素（20%）。不孕癥統(tǒng)計(jì)顯示，美國(guó)每7對(duì)夫婦中就有1對(duì)患有這種疾病。在沒(méi)有男性原因的情況下，與同一男性伴侶進(jìn)行12個(gè)月的無(wú)保護(hù)性交（每周至少兩次）后，由于缺乏受孕而被拒絕。12個(gè)月后，建議進(jìn)行干預(yù)和治療。建議對(duì)35歲以上的婦女盡早進(jìn)行干預(yù)和治療。在此之后，建議婦女應(yīng)接受一次全面的審查和討論，圍繞自然受孕或輔助受孕，因?yàn)榕c年齡有關(guān)的問(wèn)題。

一個(gè)人的生育能力是他或她的整體健康和幸福的一種影響。因?yàn)槲覀兊幕蚪Y(jié)構(gòu)是為了給下一代傳遞最好的信息，所以女性的最佳生育年齡被認(rèn)為是18到35歲，男性是16到40歲。

推遲生育決定導(dǎo)致了非自愿無(wú)子女夫婦的比例。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床研究表明，婦女在30至31歲之前經(jīng)歷了最佳生育期。在31歲以后，受孕的概率迅速下降，但這可以通過(guò)繼續(xù)進(jìn)行額外周期的受精來(lái)部分補(bǔ)償。此外，不良妊娠結(jié)局的概率在大約相同的年齡開(kāi)始增加。

此后，生育率逐漸下降，并加速到40歲。在婦女中，生育率在30歲以前保持相對(duì)穩(wěn)定，一般每年每1000名暴露婦女中產(chǎn)生400多個(gè)懷孕；然后開(kāi)始大幅度下降，到45歲時(shí)，生育率僅為每1000名暴露婦女懷孕100次。已經(jīng)到了40至41歲，一半的婦女將完全喪失生殖能力。人們普遍認(rèn)為，生殖老化實(shí)際上是卵巢老化，與卵巢中保存的卵泡池?cái)?shù)量和質(zhì)量下降有關(guān)。

 

為了實(shí)現(xiàn)正常的構(gòu)思，需要以下幾點(diǎn)：

  • 活精子的產(chǎn)生與運(yùn)動(dòng)、形態(tài)、計(jì)數(shù)和dna完整性有關(guān)

  • 精子在男性生殖道中的運(yùn)輸和在女性生殖道中的沉積，通常在性交時(shí)在子宮頸附近

  • 卵巢產(chǎn)生正常卵母細(xì)胞（排卵）

  • 女性生殖道內(nèi)精子和卵母細(xì)胞向輸卵管受精部位的轉(zhuǎn)運(yùn)

  • 精子在卵母細(xì)胞中的滲透、受精、早熟卵的發(fā)育及其在子宮中的運(yùn)輸和著床
     

 

女性不孕原因


數(shù)據(jù)來(lái)源：Data from Jose-Miller, A., Boyden, JW, Frey, KA. Infertility. Am Fam Physician  2007;75:849-858.

生殖力被認(rèn)為是夫妻在一個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)受孕的機(jī)會(huì)。25歲自然受孕的夫婦每月正常受孕成功率為25%。隨著年齡的增長(zhǎng)而減少，尤其是35歲以后的女性。人們一度認(rèn)為，女性的年齡是唯一的主要因素；然而，現(xiàn)在已經(jīng)知道，男性生育能力隨著年齡的增長(zhǎng)而下降，同時(shí)精液參數(shù)也出現(xiàn)明顯的異常。

計(jì)算夫婦生育的概率是為了確定夫婦每月懷孩子的機(jī)會(huì)。它影響了一些變量，也影響了男女伴侶的考慮。在診斷不孕癥的原因時(shí)，把所有的變量都看作是夫妻生殖和生育健康的一部分是很重要的。臨床表現(xiàn)可能表明明顯的生育障礙（如遺傳異常）或每一個(gè)伴侶可能有輕微的健康問(wèn)題，如果合并起來(lái)，對(duì)成功的生育結(jié)果構(gòu)成主要障礙。

綜合性不孕癥治療

輔助生殖技術(shù)與自然療法

他統(tǒng)計(jì)顯示，2005年出生的美國(guó)嬰兒中有4.6%（95%的不確定性范圍：2.8%到7.1%）是由不涉及輔助生殖技術(shù)（ARTS）的排卵治療引起的。國(guó)家ART監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，目前ART治療占美國(guó)活產(chǎn)嬰兒總數(shù)的1.2%，美國(guó)雙胞胎的16%，三胞胎或更高級(jí)別（四胞胎或更高級(jí)別）活產(chǎn)嬰兒的38%。7因此，謹(jǐn)慎的自然療法者必須意識(shí)到潛在的相互作用，并相應(yīng)地考慮每個(gè)治療方案。

建議臨床醫(yī)生向患者推薦以下安全、綜合治療方法：

-在進(jìn)行體外受精-受精（IVF）周期之前，應(yīng)鼓勵(lì)3至6歲的孕前計(jì)劃，以確保雙方的適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)狀況和營(yíng)養(yǎng)狀況，以優(yōu)化成功的結(jié)果。

應(yīng)徹底調(diào)查和消除任何可能阻礙體外受精周期成功的原因或促成因素。

任何預(yù)先存在的健康狀況在懷孕前的三至四個(gè)月的窗口必須得到解決和治療。

在體外受精周期中，至關(guān)重要的是使自然療法和生育專家之間的最佳溝通，以防止任何互動(dòng)。應(yīng)鼓勵(lì)飲食和生活方式的建議；然而，營(yíng)養(yǎng)和/或草藥處方必須考慮到與體外受精藥物的潛在負(fù)面作用。因此，所有處方都必須個(gè)性化。

一旦ivf結(jié)束并獲得成功的結(jié)果，可以改變治療方法以支持妊娠，重點(diǎn)是在妊娠早期三個(gè)月預(yù)防流產(chǎn)，然后隨著妊娠的繼續(xù)進(jìn)行調(diào)整。
 

 

優(yōu)化自然生育力

自然受孕顯然是任何夫婦的理想情況。因此，有必要評(píng)估幾個(gè)關(guān)鍵變量，包括排卵檢測(cè)和性交的時(shí)間和頻率。在診斷不孕之前，目前的建議是鼓勵(lì)夫婦嘗試至少12個(gè)月的無(wú)保護(hù)的適當(dāng)時(shí)間性交。在女性年齡超過(guò)35歲的夫婦中，這段時(shí)間縮短了。在這些夫婦中，不孕癥的診斷是在6個(gè)月后完成的。

一對(duì)夫婦的生育率通常在無(wú)保護(hù)措施的性生活的頭幾個(gè)月最高，此后逐漸下降。如果在頭3個(gè)月內(nèi)沒(méi)有受孕，繼續(xù)受孕者的月繁殖力顯著下降。因此，可能自然受孕的夫婦很可能在幾個(gè)短周期內(nèi)受孕。在受孕時(shí)間較長(zhǎng)的情況下，可能存在其他障礙。hese可能是物理或遺傳因素，這可能需要藝術(shù)的幫助。然而，原因可能只是一個(gè)復(fù)雜的健康變量，如明顯的營(yíng)養(yǎng)缺乏。如本章后面所述，適當(dāng)?shù)恼{(diào)查將闡明所需的方法。

應(yīng)鼓勵(lì)夫婦在生育期嘗試受孕。最近的排卵只存活幾個(gè)小時(shí)（最多24小時(shí)）；然而，精子可以存活長(zhǎng)達(dá)5至6天，在可育的優(yōu)質(zhì)宮頸液的存在下。生育期窗口以排卵日結(jié)束的6天為宜。隨著雌性激素在排卵前增加，她產(chǎn)生可育的優(yōu)質(zhì)宮頸液，保護(hù)精子不受陰道酸性pH的影響，提供一種介質(zhì)，使精子能夠在其中旅行，并為其在旅途中生存提供營(yíng)養(yǎng)支持。

一個(gè)普遍存在的誤解是頻繁射精會(huì)降低男性生育能力。一項(xiàng)回顧性研究分析了9489名精液質(zhì)量、精子濃度和運(yùn)動(dòng)能力正常的男性，發(fā)現(xiàn)即使每天射精，proiles也保持正常。更重要的是，發(fā)現(xiàn)異常的男性，如少精子癥、精子數(shù)量減少和運(yùn)動(dòng)能力差，可以通過(guò)更頻繁（每天）射精來(lái)改善。

在支持自然受孕的患者中，排卵檢測(cè)是一個(gè)關(guān)鍵組成部分?？?79-1包括可用的主要方法，并突出顯示它們最合適的應(yīng)用。
 

 

診斷注意事項(xiàng)

女性生殖評(píng)估

對(duì)女性患者的全面評(píng)估對(duì)于準(zhǔn)確確定其總體健康狀況和生育能力至關(guān)重要。其中一些評(píng)估可能需要轉(zhuǎn)診給生育專家、婦科醫(yī)生或內(nèi)分泌學(xué)家；但是，自然療法者應(yīng)進(jìn)行徹底的詢問(wèn)，以闡明完整的病史并評(píng)估病因或促成因素。所有受孕患者均應(yīng)根據(jù)表179-3中的查詢進(jìn)行篩查，并對(duì)所有受孕患者進(jìn)行第1階段調(diào)查。

排卵檢測(cè)

生育率圖表包括基礎(chǔ)體溫（清醒溫度）和宮頸液和宮頸位置的變化。

清醒時(shí)的體溫是一種事后測(cè)量，可以確認(rèn)排卵的發(fā)生。只有當(dāng)女性意識(shí)到自己的周期性變化時(shí)，它才能幫助預(yù)測(cè)排卵。它用于確認(rèn)黃體向黃體酮的轉(zhuǎn)移，有助于評(píng)估卵泡期和黃體期的長(zhǎng)度。它也被用來(lái)評(píng)估黃體期的孕酮穩(wěn)定性，以支持著床和妊娠；它還可以確定無(wú)排卵周期。孕酮使子宮內(nèi)膜支持受精卵的植入。它也會(huì)導(dǎo)致體溫明顯升高，通常為0.4華氏度/0.2攝氏度。通過(guò)口頭評(píng)估，在至少6個(gè)小時(shí)的連續(xù)睡眠后，最好在醒來(lái)后立即測(cè)量體溫。

可育質(zhì)量的宮頸液在排卵前3-5天產(chǎn)生，以應(yīng)對(duì)lh激增前雌激素水平的升高。理論上，精子在有可育質(zhì)量的宮頸液的情況下可以存活5到6天。宮頸液的作用是多方面的；它能緩沖陰道的ph值，為精子的生存提供一個(gè)友好的環(huán)境；為精子在其穿越女性生殖系統(tǒng)的過(guò)程中游走提供介質(zhì)；為精子的生存提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；作為潤(rùn)滑劑，增加性快感和增加性交頻率，為受孕提供更多機(jī)會(huì)。評(píng)估應(yīng)該從陰道開(kāi)始（將手指插入陰道口并抽出液體進(jìn)行評(píng)估），而不是依賴于廁紙或內(nèi)衣的更換。

宮頸位置評(píng)估是最有爭(zhēng)議的自我評(píng)估，與生殖專家往往懷疑其價(jià)值。這是因?yàn)樽訉m頸的位置受許多變量的影響，包括排便的時(shí)間。子宮頸組織對(duì)雌激素的分泌有反應(yīng)，在排卵期來(lái)臨時(shí)會(huì)產(chǎn)生有形的生理變化。生育的跡象包括宮頸口軟化、開(kāi)放、宮頸液體濕潤(rùn)度增加，以及隨著宮頸口離陰道口變短而延長(zhǎng)的陰道管。不孕癥的癥狀包括閉孔、硬化、縮短和干燥。

尿基排卵檢測(cè)檢測(cè)排卵前的lh激增，通常發(fā)生在排卵前24-36小時(shí)。由于這些人群中l(wèi)h的增加，檢測(cè)可產(chǎn)生假陽(yáng)性，不適合多囊卵巢綜合征或其他類似情況的婦女。此外，由于精子需要2天的最佳旅行時(shí)間，檢測(cè)lh激增往往太遲，無(wú)法優(yōu)化受孕。因此，最好確保所有變量是同步的，而不是孤立的。此外，還有一些女性的lh激增較短（12小時(shí)或更短）。這可能發(fā)生在那些高泌乳素血癥和其他條件，干擾FSH/LH分泌的垂體前葉。在這些人中，建議每天兩次（即早晚）進(jìn)行l(wèi)h檢測(cè)，因?yàn)樗麄兂３?huì)“錯(cuò)過(guò)”高潮。

唾液評(píng)估測(cè)試和工具的依據(jù)是，隨著雌激素分泌的增加，宮頸液的變化與包括唾液在內(nèi)的其他液體介質(zhì)同步。通過(guò)唾液中的“feing”模式（通過(guò)顯微鏡觀察）來(lái)檢測(cè)生育潛力，這意味著宮頸液變化的同步性，使精子能夠移動(dòng)。由于雌激素的自然減少，這種方法不適合老年患者，也不適合甲狀腺功能減退患者，因?yàn)榇萍に嘏c甲狀腺功能之間的關(guān)系。此外，對(duì)于患有雌激素替代的患者，如患有纖維瘤和/或子宮內(nèi)膜異位癥的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎。

 


并發(fā)癥

流產(chǎn)

將發(fā)育中的胚胎植入接受性子宮內(nèi)膜是早孕建立的關(guān)鍵事件。滋養(yǎng)層細(xì)胞在著床時(shí)與子宮內(nèi)膜的獨(dú)特粘附過(guò)程及其隨后侵入母體組織的過(guò)程是通過(guò)特定細(xì)胞粘附分子和內(nèi)分泌、旁分泌和自分泌信號(hào)的表達(dá)動(dòng)態(tài)平衡的。這個(gè)過(guò)程可以被看作是一系列不同的事件，其中許多事件類似于嵌合體反應(yīng)，并且很大程度上受到子宮微環(huán)境中存在的因素的影響，包括激素、生長(zhǎng)因子、嵌合體和嵌合體細(xì)胞因子。多種因子的分泌實(shí)現(xiàn)了滋養(yǎng)層免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)。在胎兒-母體界面產(chǎn)生的細(xì)胞因子在調(diào)節(jié)母體對(duì)胎兒的耐受性和成功妊娠中起著關(guān)鍵作用。

雖然約25%的所有公認(rèn)懷孕導(dǎo)致流產(chǎn)，不到5%的婦女將經(jīng)歷兩次連續(xù)流產(chǎn)，只有1%的經(jīng)驗(yàn)三次或更多。復(fù)發(fā)性妊娠丟失是一種不同于不孕癥的疾病，由兩次或兩次以上的失敗妊娠所引起。當(dāng)原因不明時(shí)，每一次妊娠損失都需要仔細(xì)審查，以確定是否適合進(jìn)行特殊評(píng)估。盡管普遍的共識(shí)是在三次或三次以上流產(chǎn)后進(jìn)行評(píng)估，但即使在第一次流產(chǎn)后，也更符合自然療法的范式，在第二次或隨后流產(chǎn)后更全面地評(píng)估所有患者。

植入后立即流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)最高。據(jù)認(rèn)為，大約50%的受精卵在正常（或稍晚）時(shí)期都無(wú)法存活。他的流產(chǎn)通常被稱為“未注意到的流產(chǎn)”，因?yàn)檫@通常是不被正式承認(rèn)的婦女，誰(shuí)也不知道她的懷孕。

在總結(jié)可能的臨床情況時(shí)，將它們分為三類是有用的：

1.為了一個(gè)健康的，可行的懷孕開(kāi)始和繼續(xù)成功，一些生化，解剖和分子事件必須發(fā)生在一個(gè)系統(tǒng)和及時(shí)的方式。任何偏差都會(huì)破壞妊娠過(guò)程并導(dǎo)致流產(chǎn)。

2. 重疊的臨床表現(xiàn)連續(xù)性可能與生育表現(xiàn)有關(guān)，也可能使生育表現(xiàn)復(fù)雜化。每一個(gè)臨床表現(xiàn)都有可能表現(xiàn)為不孕癥（隱匿性植入失?。?、第一個(gè)三個(gè)月的亞臨床或臨床流產(chǎn)、存活前中期的胎兒丟失、早產(chǎn)或在足月或足月后出現(xiàn)的出生缺陷。每一個(gè)演講都是獨(dú)特的，必須從整體和個(gè)別的角度來(lái)考慮。

3. 先前流產(chǎn)（如果有的話）之間的相似性數(shù)量可以使臨床醫(yī)生確定最具認(rèn)知能力的情景，并據(jù)此制定和調(diào)整治療方案。

4. 如表所示，各種情況可能與流產(chǎn)有因果關(guān)系或巧合。

 

流產(chǎn)的典型原因

Ø 遺傳/染色體：60%或更多的早期流產(chǎn)是由染色體異常引起的。

Ø 年齡：40歲以后，三分之一的懷孕以流產(chǎn)告終。

Ø 激素異常：黃體期缺乏（低孕酮）是最常見(jiàn)的原因。他可能與高泌乳素血癥有關(guān)。

Ø 代謝異常：血糖控制不良或糖尿??；多囊卵巢綜合征增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)

Ø 子宮畸形：宮腔扭曲可占流產(chǎn)的15%至20%。

Ø 抗磷脂綜合征：占妊娠損失的3%-15%

Ø 血栓形成癥：血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，從而增加妊娠丟失的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在妊娠后半期。

Ø 男性因素：精子DNA異常。

Ø 無(wú)法解釋：50%到75%的夫婦沒(méi)有找到解釋。

Ø 無(wú)法解釋的流產(chǎn)原因,當(dāng)流產(chǎn)原因不明時(shí)，自然療法可以提供最有益的支持和照顧。流產(chǎn)，特別是第一個(gè)三個(gè)月的流產(chǎn)，可能是由許多自然的生物學(xué)原因引起的。任何營(yíng)養(yǎng)素的明顯缺乏（宏觀或微觀）理論上都可能導(dǎo)致流產(chǎn)。本章后面將詳細(xì)討論宏微量營(yíng)養(yǎng)素及其與妊娠損失的關(guān)系。此外，整合醫(yī)學(xué)醫(yī)生應(yīng)對(duì)病人的總體健康狀況的考慮和對(duì)所有其他因素的全面審查也是非常寶貴的。

Ø 生育查詢表


Modi?ed from Hechtman, L, 2011, Clinical naturopathic medicine. Sydney, Australia: Elsevier; 2011.
 

第1階風(fēng)險(xiǎn)因素段調(diào)查




數(shù)據(jù)來(lái)源：Modi?ed from Hechtman, L, 2011, Clinical naturopathic medicine. Sydney, Australia: Elsevier; 2011.

 

第2階段調(diào)查

數(shù)據(jù)來(lái)源：from Hechtman, L, 2011, Clinical naturopathic medicine. Sydney, Australia: Elsevier; 2011.