類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）-被稱(chēng)為“不朽的癌癥”！

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ra）是一種以關(guān)節(jié)持續(xù)性滑膜炎和全身炎癥為特征的慢性自身免疫性炎癥性關(guān)節(jié)病。其主要病理機(jī)制是多種免疫細(xì)胞的異常激活，導(dǎo)致慢性炎癥的持續(xù)存在。炎癥刺激成纖維細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞（fls），fls具有侵襲性，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷和破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，介導(dǎo)過(guò)度骨吸收[1,2]。

在美國(guó)，超過(guò)5000萬(wàn)成年人和30萬(wàn)兒童患有某種形式的關(guān)節(jié)炎。這在婦女中最為常見(jiàn)，而且隨著年齡的增長(zhǎng)而更為頻繁。

關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)癥狀包括腫脹、疼痛、僵硬和活動(dòng)范圍縮小，這些癥狀可能會(huì)在幾年內(nèi)保持不變，但會(huì)隨著時(shí)間的推移而增加。嚴(yán)重的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會(huì)導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行日?；顒?dòng)，使步行或爬樓梯變得困難。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎除了破壞小關(guān)節(jié)外，還可以侵犯皮膚、眼睛、肺、心臟、腎臟、唾液腺、神經(jīng)組織、骨髓和血管。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同于骨關(guān)節(jié)炎，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于自身免疫性疾病，常破壞四肢小關(guān)節(jié)；而骨關(guān)節(jié)炎屬于慢性炎癥，但不屬于自身免疫性疾病，病變主要為大關(guān)節(jié)。

目前，ra的治療主要依靠非甾體抗炎藥（nsaid）、糖皮質(zhì)激素和改良抗風(fēng)濕藥（dmards），這些藥物能明顯改善患者的癥狀，但長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，包括感染，骨髓抑制，肝腎功能不全。盡管一些生物制劑取得了良好的效果，但約30%的患者在試驗(yàn)中對(duì)治療反應(yīng)不滿(mǎn)意。即使在臨床病情緩解后，軟骨和骨損傷仍在繼續(xù)發(fā)展。

因此，一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的目標(biāo)是通過(guò)永久免疫耐受誘導(dǎo)炎癥緩解，防止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)持續(xù)惡化，修復(fù)現(xiàn)有損傷。

造血干細(xì)胞治療

由于免疫細(xì)胞來(lái)源于造血干細(xì)胞，是造血干細(xì)胞的后代，推測(cè)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可能存在造血干細(xì)胞功能缺陷，導(dǎo)致后代免疫細(xì)胞異常持續(xù)活化，不能承認(rèn)友軍和敵軍。

ra患者骨髓cd34細(xì)胞數(shù)量少，具有克隆缺陷的潛能。此外，體內(nèi)腫瘤壞死因子α（TNFα）可加重骨髓干細(xì)胞的損傷[3]。循環(huán)造血干/祖細(xì)胞（hspc）也減少。約10-15%的hspc表現(xiàn)為增殖障礙和定向細(xì)胞分化障礙，伴有端粒長(zhǎng)度縮短[4,5]。

15個(gè)臨床中心76例難治性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床研究表明，自體造血干細(xì)胞移植（asct）治療難治性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有良好的耐受性，短期內(nèi)有較好的療效；大多數(shù)患者有顯著的反應(yīng)，超過(guò)50%的患者在12個(gè)月內(nèi)達(dá)到美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)50%的改善（acr50；健康評(píng)估問(wèn)卷（haq）在18個(gè)月內(nèi)顯著下降；rf陰性患者對(duì)hsct的反應(yīng)優(yōu)于rf陽(yáng)性患者。然而，大多數(shù)患者在6個(gè)月后出現(xiàn)癲癇發(fā)作。即使自體造血干細(xì)胞被純化后移植，在大多數(shù)ra患者中也面臨復(fù)發(fā)的問(wèn)題[7]。

這說(shuō)明自體造血干細(xì)胞在ra患者的治療中長(zhǎng)期療效不佳，可能存在一些局部因素影響造血干細(xì)胞向免疫細(xì)胞的正常分化。因此，健康異基因造血干細(xì)胞移植可用于難治性ra的治療[8]。

間充質(zhì)干細(xì)胞治療

mscs具有強(qiáng)大的免疫調(diào)節(jié)功能，可以通過(guò)一系列機(jī)制調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，包括適應(yīng)性免疫反應(yīng)和先天性免疫反應(yīng)。包括抑制t細(xì)胞增殖和功能，抑制b細(xì)胞，抑制樹(shù)突狀細(xì)胞成熟，促進(jìn)巨噬細(xì)胞向抗炎表型分化，抑制nk細(xì)胞，誘導(dǎo)cd4-cd25-foxp3調(diào)節(jié)性t細(xì)胞（tregs）[9,10]。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療RA的機(jī)制包括：（1）降低血清中炎性細(xì)胞因子和趨化因子的濃度；（2）減少轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和關(guān)節(jié)中抗原特異性Th1/Th17和Th1/Th2反應(yīng)的增殖；（3）誘導(dǎo)抗原特異性CD4 CD25 Foxp3 T細(xì)胞（Treg細(xì)胞）或Tr1（IL-10CD）。（4）抑制成纖維細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活化。

在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中，mscs可以抑制免疫反應(yīng)，促進(jìn)調(diào)節(jié)性t細(xì)胞的增殖[11]。成纖維細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞（flss）和破骨細(xì)胞的激活也參與ra的發(fā)病過(guò)程。mscs還能抑制flss的增殖、侵襲和炎癥因子的分泌[12,13]。mscs對(duì)nf-kappa b配體受體激活劑誘導(dǎo)的破骨細(xì)胞分化具有較強(qiáng)的抑制作用[14]。mscs還能抑制ra患者巨噬細(xì)胞的極化，使巨噬細(xì)胞由炎癥型向抗炎型轉(zhuǎn)變，從而改善局部炎癥微環(huán)境[15]。

但ra患者骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的增殖、遷移、免疫抑制及內(nèi)皮祖細(xì)胞因子表達(dá)均下降[16,17]。ra患者骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞增殖潛能降低與端粒長(zhǎng)度過(guò)早丟失有關(guān)[16]。ra患者骨髓mscs中ccl2蛋白的低表達(dá)導(dǎo)致mscs免疫抑制功能受損[17]。因此，同種異體健康mscs成為ra治療的必然選擇。

4例對(duì)dmards耐藥的ra患者和至少1種抗腫瘤壞死因子α藥物靜脈注射健康異基因骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞是安全的。移植后1個(gè)月和6個(gè)月，四分之三的患者血沉、das和vas評(píng)分下降。兩名患者分別在7個(gè)月和23個(gè)月時(shí)病情有所改善。復(fù)發(fā)發(fā)生在月底，2名患者無(wú)反應(yīng)[18]。2018年在中國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)臨床研究顯示，mscs治療的活動(dòng)性ra患者的γ干擾素濃度相對(duì)較高（>2pg/ml），而mscs無(wú)反應(yīng)的患者的γ干擾素濃度非常低。治療效果與干擾素γ濃度呈正相關(guān)[19]。

除給予dmards外，136例活動(dòng)性ra患者靜脈注射uc-mscs（每人4000萬(wàn)mscs，1-2次），與對(duì)照組（dmards治療組）36例相比有顯著改善。療效持續(xù)3～6個(gè)月，與外周血tregs比值升高有關(guān)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，外周血treg細(xì)胞的數(shù)量可以作為療效的客觀指標(biāo)之一。當(dāng)treg細(xì)胞數(shù)恢復(fù)正?；蚪咏r(shí)，ra癥狀明顯減輕。

treg細(xì)胞在免疫系統(tǒng)中非常重要。它們能維持免疫平衡，誘導(dǎo)免疫耐受。如果treg細(xì)胞數(shù)量減少，效應(yīng)t細(xì)胞的侵襲性不能受到限制，導(dǎo)致免疫平衡不能維持，就會(huì)發(fā)生自身免疫性疾病。如果補(bǔ)充或增殖treg細(xì)胞以恢復(fù)免疫平衡，就不會(huì)發(fā)生自身免疫性疾?。ㄒ?jiàn)圖）。

在多中心、劑量遞增、隨機(jī)、單盲（雙盲）安慰劑對(duì)照IB/IIA期臨床試驗(yàn)中，46例活動(dòng)性難治性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（至少兩種生物制品無(wú)效）患者在3個(gè)月內(nèi)靜脈注射同種異體脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞（cx611），總體耐受性良好，無(wú)毒性跡象，但3個(gè)月后未出現(xiàn)這種趨勢(shì)。持續(xù)性，提示ra的細(xì)胞治療需要反復(fù)給藥[20]。另外，9例患者檢測(cè)到抗脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞hla-i抗體，但未發(fā)現(xiàn)抗hla-ii抗體。在本次臨床研究中，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為發(fā)熱（9例，17%）、呼吸道感染（8例，15%）、頭痛（6例，11%）、尿路感染（6例，11%）、惡心（5例，9%）、關(guān)節(jié)痛（3例，6%）、疲勞（3例，6%）和嘔吐（3例，6%）。

2018年韓國(guó)報(bào)道臍血來(lái)源的MSCs治療9名RA患者的Ia期臨床試驗(yàn)，單次靜脈注射2千5百萬(wàn)、5千萬(wàn)、1億三個(gè)劑量，治療4周后，9名RA患者的DAS28-ESR評(píng)分從4.53±1.35降到2.93±1.22、疼痛VAS評(píng)分從64.8±20.2降到46.9±29.1；而且最高M(jìn)SCs劑量組的炎癥因子下降最明顯[21]。

將熒光素酶注入蛋白多糖誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎小鼠關(guān)節(jié)，轉(zhuǎn)染mscs。根據(jù)生物發(fā)光成像，mscs在關(guān)節(jié)內(nèi)停留4-5周，但在關(guān)節(jié)腔外沒(méi)有檢測(cè)到mscs[22]。這表明mscs可以被關(guān)節(jié)腔內(nèi)的關(guān)節(jié)組織清除，這也說(shuō)明需要反復(fù)注射才能維持療效。

總之，間充質(zhì)干細(xì)胞（mscs）治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ra）的機(jī)制有兩點(diǎn)[23]：

免疫調(diào)節(jié)，抑制免疫反應(yīng)，消除炎癥，促進(jìn)treg細(xì)胞恢復(fù)正常水平，從而維持免疫平衡；

（2）在免疫調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，促進(jìn)軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的增殖，抑制破骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)軟骨再生和受損骨組織的修復(fù)（見(jiàn)圖）。

結(jié)論：健康異基因造血干細(xì)胞（hscs）和間充質(zhì)干細(xì)胞（mscs）是治療難治性ra較為安全有效的方法。

mscs具有較強(qiáng)的免疫調(diào)節(jié)能力和較低的免疫原性，更適合于難治性ra的治療。然而，仍有少數(shù)人不能取得良好的療效，可能是由于患者所處的環(huán)境限制了mscs的功能；大部分ra患者在一段時(shí)間后會(huì)復(fù)發(fā)，可能是由于進(jìn)口mscs不能長(zhǎng)期存活，需要反復(fù)和反復(fù)使用。長(zhǎng)期使用mscs。

破壞和變形的關(guān)節(jié)不能通過(guò)干細(xì)胞恢復(fù)到原來(lái)的健康狀態(tài)，但干細(xì)胞被認(rèn)為可以改善疼痛和阻止惡化。